Muitos países europeus estão atendendo à crescente demanda por exames genéticos para pessoas autistas — e suas consequentes considerações éticas e científicas.
Spectrum News é um site dos EUA que dedica-se a cobrir as questões do autismo sempre com um embasamento científico. Em janeiro de 2019, eles publicaram a primeira de uma série de três reportagens sobre genética clínica e autismo — que também foi publicado, nos EUA, pela revista Scientific American. Esta é segunda reportagem da série, publicada em 13.fev.2019. Segue aqui a tradução livre do original (em inglês), que pode ser acessado neste link. O texto, como sempre fazemos, está cheio de links referenciando os estudos científicos, quem são os especialistas citados e o que é cada exame genético.
Por Marta Zaraska
(versão em português: Francisco Paiva Junior)
Gabin Savard não tinha palavras. O menino de 2 anos estava cheio de energia, mas não falava, e seus pais, Marylou e Laurent, estavam ficando cada vez mais ansiosos. Gabin estava se desenvolvendo mais lentamente do que seu irmão mais velho, Sébastien. O casal procurou livros para pais e de pediatria, mas o que os dois leram apenas aprofundou sua preocupação. Eles repetidamente mencionaram suas preocupações ao pediatra durante exames regulares. “Talvez ele não tenha nada a dizer?”, brincou o médico, despreocupado. Laurent Savard, um conhecido comediante na França, não viu o humor.
Quando Gabin ainda não falava, com quase 4 anos de idade, seus pais decidiram levá-lo a um psiquiatra da infância, que concluiu que o menino tinha autismo. O diagnóstico ajudou a explicar o silêncio de Gabin, mas também levantou novas questões: havia algo que os pais de Gabin poderiam ou deveriam fazer? A criança ainda falaria? Que tipo de progresso seus pais poderiam esperar?
Ninguém parecia ter as respostas. Cerca de um ano depois, ainda à procura de ajuda, a família levou Gabin para uma avaliação no Hospital Universitário Robert-Debré, em Paris, especializado em condições infantis raras. Logo depois, eles receberam um telefonema: “vocês gostariam de participar do estudo Paris Autism Research International Sibpair (PARIS), um projeto internacional que recruta famílias para exames genéticos?” A família se inscreveu para o estudo e forneceu muitos tubos de saliva e sangue. E esperaram… um ano, dois, cinco. “Quase nos esquecemos que Gabin havia participado deste estudo”, recorda Laurent.
Em 2012, a família finalmente teve uma resposta do psiquiatra Richard Delorme , que supervisiona o projeto com o geneticista Thomas Bourgeron. Delorme e seus colaboradores haviam sequenciado e analisado todos os trechos do DNA da família e descobriram que Gabin carrega uma mutação no SHANK3 (este gene é necessário para que os neurônios se conectem adequadamente, e é objeto de um longo estudo de Bourgeron).
“Eu sentei na cama, e fiquei me perguntando como escrever ‘Shank’. Pensei que era ‘shrank’, com um ‘r’, como em ‘Shrek’”, contou Laurent. “Foi um tsunami emocional. Fiquei aliviado e, ao mesmo tempo, meu cérebro explodiu quando o professor Delorme me disse que isso significava um autismo muito severo”, disse.
Mutações no gene SHANK3 estão presentes em cerca de 0,7% de todas as pessoas com autismo e cerca de 2% das pessoas com autismo e deficiência intelectual . Mas nenhum dos pais de Gabin tem a mutação — o que significa que ocorreu espontaneamente. Mutações espontâneas [ou também conhecidas como mutações do tipo ”de novo”] tendem a ter efeitos severos, e Gabin provavelmente permanecerá minimamente verbal; aos 16 anos, ele ainda fala apenas algumas palavras e não sabe escrever ou contar. “Ele também é frequentemente hiperativo e tem tiques motores. Por outro lado, ele é um mestre na patinação”, diz seu pai.
Laurent Savard usou o fato de ser uma celebridade para falar publicamente sobre o autismo de seu filho. Ele diz que outros pais de crianças autistas costumam pedir conselhos a ele: por exemplo, como ele conseguiu o sequenciamento do genoma completo para seu filho? “Foi realmente apenas sorte”, diz ele. Gabin estava no lugar certo, na hora certa: por acaso visitando o Hospital Universitário Robert-Debré quando o estudo PARIS estava recrutando pacientes.
Na França, cerca de dois terços das crianças autistas recebem algum tipo de exame genético, pago pelo serviço nacional de saúde. Isso é o dobro do que é testado nos Estados Unidos, onde as companhias de seguros normalmente não cobrem o custo dos exames. A maioria das crianças francesas com autismo faz exame para a síndrome do X frágil ou recebe uma ‘análise de microarray cromossômico’. Este último exame detecta grandes deleções ou duplicações de DNA associadas ao autismo. Alguns hospitais também usam painéis genéticos, particularmente para crianças com traços graves, para examinar um pequeno subconjunto de 99 genes fortemente ligados a condições sindrômicas. Mas esses exames direcionados não produzem resultados [práticos] em 30% das vezes. E fora de um estudo de pesquisa científica, poucas crianças autistas recebem algo mais abrangente.
Para melhorar essa situação, alguns governos europeus estão canalizando fundos para expandir o número de exames genéticos que suas clínicas oferecem como rotina. Se Gabin tivesse nascido na Holanda, por exemplo, seus médicos poderiam ter optado por sequenciar seu exoma, a porção codificadora de proteína de seu genoma. “Estamos realmente em uma fase de transição. Em vez de testar um, dois, três, quatro genes [como no painel], todos estão agora migrando para o sequenciamento completo ”, diz Ype Elgersma , professor de neurociência molecular da Universidade Erasmus, em Roterdã.
Da mesma forma, a França e o Reino Unido lançaram planos ambiciosos para construir instalações de seqüenciamento, criar bancos de dados e integrar os resultados dos exames genéticos aos cuidados de saúde padrão. Em outubro, o Reino Unido anunciou planos para sequenciar 5 milhões de genomas nos próximos cinco anos. O escopo do Plano de Medicina Genômica 2025 da França é menor, mas Bourgeron diz que isso ainda ajudará a ter o sequenciamento regular dos genomas completos das pessoas. Ambos os projetos podem fornecer às pessoas autistas mais oportunidades de serem testadas. Em janeiro, por exemplo, 13 centros no Reino Unido começaram a oferecer sequenciamento de genoma completo para pessoas com câncer e condições de diagnóstico inconclusivo, incluindo autismo.
Esse movimento em direção ao exame genético é parte de uma mudança maior nas atitudes em relação ao autismo na Europa. Cerca de uma década atrás, o continente estava focado principalmente em questões sociais relativas ao autismo, como direitos e acesso, diz Zsuzsanna Szilvasy, presidente da Autism-Europe, um grupo de defesa do autismo que abrange 38 países. “Entre os Estados Unidos e a Europa, havia uma enorme diferença.” Agora, porém, a Europa está colocando os holofotes nos serviços genéticos — em parte em resposta às demandas dos pais.
À medida que esses países ampliam os exames genéticos para o autismo, seus esforços podem dar lições práticas para outras regiões [do planeta]. Os dados coletados também podem ajudar os cientistas a ligar mais variantes genéticas ao autismo, tornando os exames genéticos mais úteis para todos.
Dores crescentes
De certa forma, a Europa tem sido líder no campo dos exames genéticos para o autismo. A União Europeia, juntamente com parceiros industriais e institucionais, investiu pesadamente numa colaboração denominada EU-AIMS , o maior subsídio do mundo para pesquisa de autismo. A primeira fase do projeto, que ocorreu entre abril de 2012 e março de 2018, procurou identificar biomarcadores de autismo , entre outros objetivos; o próximo estágio, o AIMS-2-TRIALS , lançado em junho [de 2018], concentra-se no desenvolvimento e teste de terapias. “Em um ou dois anos, teremos um site com acesso a toda a informação genética deste projeto”, diz Bourgeron, que supervisiona a pesquisa genética da iniciativa.
O Council of Europe, uma organização de direitos humanos com 47 estados membros, foi o primeiro no mundo a redigir leis a respeito de exames genéticos. Esse documento, a Convenção sobre Direitos Humanos e Biomedicina, ou a Convenção de Oviedo, lançada em 1997 — vários anos antes dos EUA elaborarem qualquer legislação similar. O documento reconheceu o direito de uma pessoa saber seu histórico genético, proibiu a discriminação e introduziu o direito ao aconselhamento genético.
Um tratado de complementação em 2008 fez vários acréscimos, incluindo a proibição de exames genéticos diretos ao consumidor para variantes associadas a condições de saúde. Na última década, 29 países europeus ratificaram a convenção como lei nacional e 5 ratificaram também o tratado. No ano passado, 19 estados membros da União Européia assinaram uma declaração para compartilhar dados de saúde genômica através das fronteiras internacionais, com o objetivo de sequenciar 1 milhão de genomas até 2022.
Apesar desses compromissos, no entanto, não existem leis válidas em toda a Europa. Esta falta de regulamentação consistente deixou os profissionais de saúde no limbo, inseguros sobre como ampliar os exames genéticos para autismo ou outras condições. Na Suécia — que assinou a Convenção de Oviedo, mas não a ratificou —, os médicos de algumas regiões pedem exames abrangentes e os de outras, nenhum. “Parece muito diferente em todo o país”, diz Kristiina Tammimies, professora assistente de neuropsiquiatria no Karolinska Institutet, em Estocolmo.
Na Alemanha também, os exames podem variar dependendo de qual laboratório realiza a análise. O serviço de saúde da Alemanha paga pelo seqüenciamento limitado até 25 kilobases, ou cinco a sete genes, para qualquer condição, incluindo autismo. Os geneticistas clínicos muitas vezes enviam amostras de sangue para laboratórios sem especificar quais genes devem ser testados. Os laboratórios analisam milhares de genes e depois sugerem os que são relevantes para os médicos, que cobram do governo ou dos planos de saúde apenas esse conjunto.”Cada laboratório de diagnóstico faz de um jeito”, diz Johannes Lemke , diretor do Instituto de Genética Humana do Hospital Universitário de Leipzig. Qualquer clínico que deseje ter um sequenciamento maior, como o exoma ou o genoma completo, deve solicitar uma pré-aprovação, que é concedida em menos de 10% das vezes. “Quase não vale a pena tentar”, diz Lemke.
Na Áustria, o governo não paga por nenhum exame genético para o autismo. “Sou contatado por muitos pais frustrados. Eles me ligam; me escrevem; dizem: Sabe, ouvimos falar de exames genéticos; queremos fazer isso — se você puder fazê-lo, podemos pagar. [Mas,] sempre tenho de recusar”, diz Gaia Novarino , líder do grupo no Instituto de Ciência e Tecnologia da Áustria. Novarino e seus colegas estão tentando obter financiamento do governo ou das seguradoras para começar a oferecer exames genéticos em Viena. “O melhor cenário seria que qualquer criança que entra na clínica para diagnóstico de autismo ou o departamento de neuropsiquiatria pediátrica seja enviada quase automaticamente para exames genéticos”, argumentou ela. “Esse seria o meu sonho”.
Mas a situação na Espanha sugere que o financiamento é apenas um obstáculo. Embora o governo espanhol cubra o custo do exame genético para autismo, apenas aproximadamente metade das crianças autistas recebem qualquer exame, segundo um estudo de 2017. Dessa metade, apenas cerca de 25% escolhem a análise de microarray. Isso pode ser porque poucos médicos e famílias na Espanha estão cientes dos benefícios dos exames. Outra análise em 2017 mostrou que apenas 2,5% dos neuropediatras espanhóis prescreveram o sequenciamento do genoma completo para uma criança atendida com suspeita de alguma condição genética.
“O melhor cenário seria que qualquer criança que entrasse na clínica para o diagnóstico de autismo fosse enviada quase automaticamente para exames genéticos” (Gaia Novarino)
Preocupações com a privacidade:
Quando os médicos e as famílias sabem dos exames disponíveis e os custos são cobertos, eles ainda podem recusar os exames porque há confusão sobre o que fazer com os resultados. O equilíbrio entre o direito individual à privacidade e o ímpeto de divulgar resultados genéticos varia enormemente através das fronteiras, em parte graças a diferenças culturais. Posturas extremas em ambas as extremidades têm consequências dramáticas sobre como médicos e famílias chegam aos exames genéticos.
No Reino Unido, o Comitê Conjunto de Genômica em Medicina (Joint Committee on Genomics in Medicine) recomenda que quem faz exames compartilhem seus resultados genéticos com parentes que poderiam se beneficiar ao sabê-los — incluindo, digamos, membros da família com propensão a doenças cardíacas ou câncer específico. Se optarem por não divulgar seus resultados, o comitê incentiva os médicos a contatarem os próprios membros da família, mesmo sem o consentimento explícito do paciente. Muitos profissionais de saúde britânicos dizem que preferem preservar a confidencialidade de um paciente, mas também se preocupam em ser responsáveis por negligência se não revelarem riscos potenciais para os membros da família.
A França leva essa postura um passo adiante: de acordo com uma lei de 2011, os cidadãos franceses têm a obrigação legal de divulgar qualquer “anomalia genética grave” associada a uma doença grave a seus parentes, desde que medidas preventivas ou tratamento sejam possíveis. Mas os pesquisadores ainda estão debatendo quais mutações devem se enquadrar nesta lei.
Os resultados dos exames genéticos são ainda menos privados na Suíça e Holanda, os quais permitem às seguradoras levar em conta essas informações ao elaborar apólices de seguro de vida. Na Noruega, pessoas com certas mutações genéticas, incluindo algumas associadas ao autismo, podem ter que pagar mais pelo seguro de saúde privado . Embora apenas 9% dos pais de crianças autistas naquele país afirmem que são contra o exame genético, 67% temem que seus filhos enfrentem discriminação com seguros.
Por outro lado, a Alemanha leva a confidencialidade tão a sério que os médicos não podem discutir os resultados de uma criança, mesmo com outros médicos, sem o consentimento por escrito dos pais. “Às vezes é muito restritivo para a rotina do dia a dia de trabalho”, diz Lemke. Ele credita a história — e forte memórias da eugenia nazista durante a Segunda Guerra Mundial — como a razão das rigorosas leis alemãs. “Queremos realmente ter certeza de que está estritamente regulado e que nada possa dar errado”, diz ele.
Após a Convenção de Oviedo, a maioria das nações européias adotou leis para proteger seus cidadãos da discriminação genética. A Grécia foi tão longe a ponto de fazer emenda em sua constituição para conceder proteções claras. Alguns países, como França e Portugal, proíbem as companhias de seguros de usar resultados genéticos para estabelecer níveis de preço. Outros, como o Reino Unido, têm uma “lei branda”: desde 2001, o governo britânico tem elaborado diretrizes periódicas sobre quais informações genéticas podem ser solicitadas dos consumidores.
“Estamos realmente em uma fase de transição. Todo mundo agora está mudando para o sequenciamento completo [do genoma]. ”Ype Elgersma
Quarto para melhoria
Para colher todos os benefícios dos exames genéticos, o que é necessário, dizem os especialistas, são necessários mais diretrizes, padronização entre países, mais financiamento e maior conscientização entre os profissionais de saúde. Existem várias novas iniciativas na Europa que poderiam tornar os exames para pessoas autistas mais consistentes em todo o continente.
Por exemplo, em 2013, o Conselho Europeu de Genética Médica lançou um sistema de registro em todo o continente para profissionais de aconselhamento genéticos e começou a oferecer diretrizes profissionais os cadastrados. Apenas alguns países, como a França e a Noruega, já tinham leis que regulam esse tipo de trabalho, embora na Alemanha e na França o aconselhamento genético seja rotineiro para qualquer pessoa que faça um exame (a título de comparação, nos EUA, apenas 24% das crianças diagnosticadas com autismo fazem aconselhamento genético).
Muitos centros genéticos também estão usando diretrizes emitidas pelo Colégio Americano de Genética Médica e Genômica (American College of Medical Genetics and Genomics) em situações para as quais eles não têm nada definido. Por exemplo, a instituição de Lemke se baseia nessas recomendações ao decidir o que fazer com as descobertas ‘incidentais’ de um exame — o que pode prever outros problemas médicos ou indicar paternidade. “Temos algo no que confiar”, diz Lemke.
Além disso, a Rede Europeia de Referência Ithaca (Ithaca European Reference Network), financiada pela UE — um grupo de 38 laboratórios credenciados e centros médicos especializados em deficiência intelectual e defeitos congênitos — está tentando disseminar diretrizes e outros recursos para médicos e famílias. Especialistas estão disponíveis para consultas via sistemas de telemedicina. A rede também está tentando abrir o acesso ao sequenciamento de todo o exoma e todo o genoma no continente inteiro. De acordo com Elgersma, a rede deve nivelar as regras, assegurando que “se você tiver uma doença rara na Holanda, não teria muito mais benefícios do que se você tivesse o mesmo na Romênia”.
Todos esses países estão sendo forçados a lidar com a crescente demanda por exames genéticos, em grande parte por pais de crianças com condições raras. Para Gabin, os resultados de seu sequenciamento do genoma completo mudaram completamente a perspectiva de sua família sobre seu autismo. Laurent Savard diz que chorou depois de aprender sobre a mutação de seu filho, mas também o deixou esperançoso quanto aos avanços científicos. “Imediatamente depois, li na internet que camundongos com mutações no SHANK3 se tornaram típicos depois de um tratamento molecular”, diz ele. “Eu, então, imaginei que Gabin se tornaria típico um dia, falando, me dizendo o que ele experimentou por dentro.”
Savard sabe que há um enorme abismo entre estudos com animais e terapias para pessoas, mas ele ainda é otimista. Em seu livro de 2017, “Gabin Sans Limites” (“Gabin sem Limites”), Savard escreveu: “Talvez Gabin compense o tempo perdido… Ele nos afogará numa enxurrada de palavras. Vamos acordá-lo até no meio da noite pelo simples prazer de ouvi-lo falar”.
Por enquanto, Savard está realizando um programa de comédia stand-up para aumentar a conscientização sobre o autismo e o potencial da pesquisa genética.O ato é chamado de “Le Bal des Pompiers” — “O baile dos bombeiros” —, que acontece em toda a França, dia 13 de julho — a noite antes do Dia da Bastilha e, por coincidência, aniversário de Gabin. Para defender os direitos de Gabin, ele diz, “o humor é a melhor arma”.
Nenhum comentário:
Postar um comentário