O médico propõe esta técnica como o primeiro passo na investigação diagnóstica dos pacientes com aumento dos níveis de antígeno específico da próstata (PSA, do inglês Prostate-Specific Antigen). Esse exame de imagem poderia poupar os homens da dor e das complicações de uma biópsia da próstata, pelo menos nesta primeira etapa.
Dr. Jelle propôs o termo "manografia" para a nova técnica.
Isso pode tornar a RM da próstata para os homens de uma certa idade o equivalente da mamografia para o câncer de mama em mulheres de uma certa idade, sugeriu o médico.
"A RM pode ser rápida, precisa, não invasiva e potencialmente menos cara do que as biópsias", disse o Dr. Jelle.
Quando eu soube inicialmente desta possibilidade ainda não efetivada de usar a RM como modalidade de rotina para o câncer de próstata, oferecendo a perspectiva tentadora de evitar a biópsia, eu pensei, "tô dentro".
Falo como um homem de 62 anos que tem a sorte de ter feito três – vamos dizer que sejam três – biópsias de próstata guiadas por ultrassonografia, cujos resultados, felizmente, vieram negativos.
Tendo em conta a minha história familiar e o meu nível de PSA acima do normal, conversei sobre o assunto com o meu médico do atendimento primário, e concordamos que fazia sentido para mim "ser macho" e encarar as biópsias.
Procurando encrenca
O rastreamento do câncer de próstata pelo teste do PSA no sangue já foi difundido nos Estados Unidos, mas atualmente é controverso.
As preocupações com os possíveis prejuízos decorrentes do excesso de diagnósticos de lesões que podem nunca se disseminar levou a recomendações contrárias ao uso de rotina do PSA.
O PSA é um marcador notoriamente instável, que pode ser modificado por vários fatores, como relação sexual, exercícios e alimentação, como publicado no Medscape no início deste ano.
A US Preventive Services Task Force (USPSTF) divulgou uma declaração afirmando que encarar o rastreamento do câncer de próstata na minha faixa etária – dos 55 aos 69 anos de idade é, na melhor das hipóteses, indiferente. O comunicado diz, em parte, o seguinte:
"Para determinar se este serviço é adequado em determinado caso, os pacientes e os médicos devem ponderar os benefícios e os danos com base em história familiar, raça e/ou etnia, doenças concomitantes, valores do paciente sobre os benefícios e danos do rastreamento, e tratamento dos possíveis resultados, além de outras necessidades de saúde. Os médicos não devem fazer o rastreamento para os homens que não afirmam que querem fazer".
Entretanto, a declaração não se exime quando se trata de homens mais velhos: A USPSTF não recomenda o rastreamento pela dosagem do PSA para o câncer de próstata para os homens com mais de 70 anos de idade.
Uma método enxuto por RM
Ok, entendi. Dada a minha história familiar, tenho um risco acima do normal de câncer de próstata e, talvez, um procedimento invasivo, no meu caso, não seja uma má ideia.
Mas e os outros? Existe alguma perspectiva de um método seguro, confiável e menos invasivo para identificar os homens que possam precisar de um aprofundamento do exame clínico? Dr. Jelle e colaboradores propõem que a técnica de RM biparamétrica poderia oferecer essa abordagem. Essa técnica depende de um método enxuto por RM.
Atualmente os métodos comprovados são a RM multiparamétrica, com imagens ponderadas em T2 em três planos, além da difusão ponderada das imagens e do uso de contraste. Demora cerca de 18 minutos.
Existe também uma técnica biparamétrica de RM sem contraste. Essa leva cerca de 13 minutos.
A nova técnica que o Dr. Jelle e colaboradores estão usando, a RM biparamétrica rápida, elimina a aquisição de imagens nos planos sagital e coronal T2, e também ignora o contraste. Só leva oito minutos.
O que eu perdi?
Dr. Jelle e coautores admitem, no entanto, que os protocolos mais rápidos e potencialmente mais baratos de RM sem contraste também são controversos, pois é incerto se são tão bons quanto as abordagens de MRI mais comprovadas para descartar o câncer de próstata clinicamente significativo.
Existe também a preocupação manifestada por outros especialistas em câncer de próstata que, apesar de minhas esperanças, o rastreamento do câncer de próstata por RM não seja satisfatório (ainda).
Por exemplo, um oncologista urológico que foi copesquisador no ensaio clínico PRECISION, investigando a RM com ou sem biópsia direcionada, comentou não estar inteiramente pronto para bater o martelo sobre o rastreamento por RM.
"Não me parece que as evidências sejam suficientes para afirmar que a RM está pronta para ser utilizada como ferramenta de triagem", disse em uma entrevista o Dr. Samir Taneja, médico da NYU Langone Health em Nova York.
"A implicação de um exame de triagem é que tenha uma sensibilidade razoavelmente boa e relativamente poucos resultados falsos positivos", disse o médico.
O problema é que a sensibilidade da RM para a triagem ainda não é suficiente para dar a confiança para os médicos de que não haverá resultados falsos-negativos, potencialmente não identificando pacientes que deveriam continuar a ser investigados.
"Os limites que utilizamos para detectar a doença em PI-RADS (do inglês Prostate Imaging Reporting and Data System) são na verdade estabelecidos em uma população de homens que já foram identificados como sendo de alto risco em decorrência dos níveis elevados do PSA. Então você pode imaginar que trata-se de uma população de homens para os quais a prevalência de câncer de próstata seria maior que a da população que não foi triada", disse Dr. Samir.
Sobre os limiares
No estudo do Dr. Jelle, os pesquisadores compararam o desempenho diagnóstico da RM multiparamétrica (RM-mp) com contraste com a RM biparamétrica rápida na detecção do câncer de próstata clinicamente significativo entre 626 homens que nunca tinham feito biópsia. Todos os homens fizeram uma RM-mp antes da biópsia em aparelhos de MR Tesla 3.
Antes da biópsia, dois radiologias com cegamento para os casos avaliaram prospectivamente a RM biparamétrica rápida monoplanar, a seguir a RM biparamétrica triplanar, e por fim as imagens de RM-mp. A seguir, foi feita uma biópsia transretal guiada por ultrassonografia sistemática, e os homens com lesões suspeitas (definidas como PI-RADS 3 a 5) pela RM-mp, fizeram adicionalmente a biópsia dentro do próprio aparelho de RM.
A sensibilidade para o câncer de próstata de todos os protocolos, foi de 94,7%. A especificidade da RM biparamétrica foi de 65,4%, comparada a 68,6% das biópsias biparamétrica e multiparamétrica mais demoradas.
No entanto, 1% a mais dos tumores sem significado clínico foram sinalizados pela rápida RM biparamétrica.
O acordo entre os radiologistas foi de 90,3% para a técnica rápida, em comparação a 92,7% para a RM biparamétrica.
Não tão rápido
O Dr. Ronald C. Chen, médico do Linenberger Comprehensive Cancer Center da University of North Carolina em Chapel Hill, disse em uma entrevista que "se conseguirmos reduzir o custo da RM para o câncer de próstata, isso seria uma meta importante para os médicos, para os pacientes e para assistência médica.
"Mas até mesmo a RM multiparamétrica plena atualmente não é perfeita para detectar o câncer de próstata, e na verdade existem dados sólidos sugerindo que a técnica deixa de detectar de alguns tipos de câncer importantes. Portanto, se uma RM plena perde alguns tipos de câncer importantes, você imagina que uma versão mais barata, mais rápida potencialmente deixaria de detectar mais, e isso precisa ser estudado", disse Dr. Ronald.
Dr. Jelle disse ao Medscapeque embora os custos diretos da RM biparamétrica rápida sejam 54% menores do que os associados às técnicas multiparamétricas, os custos totais são um fiasco. A técnica rápida está associada a uma prevalência de 2% maior de biópsia e 1% de excesso de diagnósticos (detecção de câncer de próstata sem significado clínico), com custos associados que anulam qualquer vantagem econômica efetiva da RM rápida, admitiu o pesquisador.
Dr. Jelle também explicou que, na Holanda, a RM de próstata custa cerca de 500 euros, menos do que uma biópsia por agulha fina por via retal.
"No meu país, temos cerca de 40.000 homens com PSA elevado todo ano, de modo que isso pouparia 20 milhões de euros de assistência médica" disse o pesquisador.
"Nos EUA 1 milhão de pacientes com níveis elevados de PSA farão biópsia por agulha fina por via retal – isso representa um potencial de poupar 500 milhões de euros por ano", disse Dr. Jelle.
Outro especialista em câncer de próstata repetiu uma máxima familiar aos engenheiros: "Você pode fazer rápido, bom e barato. Escolha dois."
"Com a técnica biparamétrica, sem contraste, você não consegue pegar o componente de neovascularização tumoral que muitos acreditam ser importante", disse o Dr. Julio Pow-Sang, médico do Moffitt Cancer Center em Tampa, Flórida.
Onde a RM brilha
Embora os especialistas pareçam hesitantes quanto à utilização da RM para rastreamento e diagnóstico do câncer de próstata, já existe uma utilização comprovada da RM mais iminente.
Dados robustos respaldam o uso de RM para o acompanhamento dos homens que já tiveram diagnóstico de câncer de próstata, e as técnicas de imagem podem ajudar os homens a sair da "teia do rastreamento por PSA", segundo Dr. Alexander Kutikov, médico do Fox Chase Cancer Center na Filadélfia, Pensilvânia.
"Eu digo a meus pacientes que um dos maiores riscos que eles enfrentam em todo este processo é o excesso de diagnóstico de câncer de baixo risco, um câncer com mortalidade < 1%, um câncer que na verdade não tem necessidade de tratamento, mas gera muita ansiedade", disse Dr. Alexander em uma entrevista.
"Neste momento, não há nenhuma maneira de colocar o gênio de volta na garrafa quando você encontrar esse câncer de baixo risco", disse o médico em uma entrevista.
A RM é inestimável, tanto para reduzir o excesso de diagnósticos de tumores de baixo risco como por prover amostragem precisa de quando é necessário fazer uma biópsia, disse Dr. Alexander.
Seguradoras não querem pagar
No entanto, quando perguntado sobre a ideia de usar a RM para o rastreamento de rotina do câncer de próstata, Dr. Alexander respondeu: "Eu diria que agora nos Estados Unidos, temos de lutar uma batalha muito maior, na verdade, conseguir assegurar a cobertura da RM para nossos pacientes com altos níveis de PSA", disse o médico.
"Seguradoras como a Aetna e a Cigna se recusam absolutamente a incorporar os ensaios clínicos com Nível 1 de evidências como o PRECISION, no qual 28% dos homens não precisaram fazer biópsia de próstata", disse Dr. Alexander.
No ensaio clínico PRECISION, 500 homens com suspeita clínica de câncer de próstata foram aleatoriamente designados a fazer uma ressonância magnética com ou sem biópsia direcionada ou biópsia convencional guiada por ultrassonografia transretal. Dos 252 homens designados para a RM, para 71 pacientes (28%) os resultados da RM não foram sugestivos de câncer de próstata, e, por isso, os pacientes não fizeram biópsia.
Mas o Dr. Alexandre também enfatizou que a ideia do Dr. Jelle do rastreamento por RM é mais inspiração do que prática no momento, porque, como o Dr. Samir também indicou, todos os dados até agora vieram de estudos de homens que foram inicialmente triados com PSA, cujos resultados indicaram a necessidade da biópsia.
"É uma pergunta difícil de responder, mas penso que, pelo menos neste continente, não vai haver muito entusiasmo em se aventurar neste sentido, porque a batalha que muitos de nós trava neste espaço agora é começar fazendo com que nossos pacientes com PSA elevado consigam que as operadoras de planos de saúde paguem as imagens de ressonância magnética", disse o médico.
O Dr. Jon McConathy, médico radiologista na University of Alabama School of Medicine em Birmingham, concordou que o custo é uma barreira importante à ideia da "manografia".
"A parte do contraste provavelmente não é tão importante, especialmente se você estiver pensando sobre o rastreamento, e em identificar os homens que precisam de mais investigação diagnóstica, de modo que acredito haver um potencial real lá", disse Dr. Jon.
"Me parece que os desafios são que o custo da RM é substancialmente mais elevado do que o da mamografia de rastreamento, o número de homens com câncer de próstata é maior, e o fato de que muitos deles não precisam ser tratados", disse o médico.
"Então as duas peças que faltam são como fazer isso funcionar em grande escala economicamente, e como lidar com o grande número de câncer de próstata de baixo grau que vai aparecer", disse Dr. Jon.
Esperança para o sitiado
Então, o que um homem com um PSA discretamente elevado – e nada mais – deve fazer?
O Dr. Alexander me disse, tranquilizador, que outra vantagem da RM é a sua capacidade de medir com precisão o volume da próstata.
"Se alguém tem PSA de 3,6 ng/mL, mas o volume da próstata for de 60 mL, então a densidade do PSA está dentro dos limites normais; você pode basicamente considerar o aumento do PSA como consequência do volume da próstata", disse o médico.
"Você pode dizer que esses homens nem precisam dosar o PSA nos próximos dois anos. Ao fazer novamente dois anos depois, verificar se não aumentou e quando chegar aos 70 anos, acabou o PSA", disse.
O Dr. Jon indicou um desenvolvimento promissor que poderia reduzir as biópsias de próstata infrutíferas: o uso de novos marcadores de tomografia de emissão de pósitrons cujo alvo é o antígeno específico da membrana prostática.
"A ideia é que você possa usar a RM da próstata para identificar as lesões suspeitas e, a seguir, poderia haver mais um teste não invasivo para ajudá-lo a decidir se você só precisa disso ou se você realmente precisa fazer uma biópsia", disse.
Todos os médicos entrevistados para este artigo e o Dr. Jelle Barentsz informaram não ter conflitos de interesses relevantes.
https://portugues.medscape.com/verartigo/6503895?src=mkm_ptmkt_190907_mscmrk_pttop5_nl&uac=163330CR&impID=2084256&faf=1
Nenhum comentário:
Postar um comentário